Kaj pa sedaj? Zavarovalnica mi ne izplača odškodnine

Ko zavarovalnica odškodninski zahtevek zavrne ali ponudi znesek, ki ne pokrije niti stroškov, se oškodovanec pogosto vpraša, ali je s tem zadeva končana. Ni. Odločitev zavarovalnice je stališče nasprotne stranke, ki ima v sporu svoj interes, in ne sodba. Bistveno vprašanje zato ni le, ali vam odškodnina pripada, temveč ali boste prejeli toliko, kolikor vam dejansko pripada, in kako boste to dokazali.

Najprej ugotovite, zakaj je zahtevek zavrnjen

Zavarovalnica mora svojo odločitev obrazložiti. Obrazložitev je izhodišče za vse nadaljnje korake, zato jo je treba natančno prebrati skupaj z zavarovalno polico in splošnimi pogoji, ki so del pogodbe. Najpogostejši razlogi za zavrnitev ali znižanje so:

zavarovalnica meni, da niso izpolnjeni pogoji iz police, na primer da škoda ni bila pravočasno prijavljena ali da zavarovanec ni ravnal v skladu s pogoji;
sklicuje se na izključitev kritja, torej na primer, ki ga polica izrecno ne krije;
dvomi o vzročni zvezi, torej o tem, ali je škoda res posledica zavarovanega dogodka;
obseg ali višino škode oceni nižje, kot jo vidi oškodovanec.

Vsak od teh razlogov zahteva drugačen odgovor. Pri izključitvi kritja je odločilna razlaga pogodbenih določil, pri vzročni zvezi in višini škode pa dokazi.

Ugovor z dodatnimi dokazi

Na odločitev zavarovalnice se je mogoče odzvati z ugovorom oziroma zahtevo za ponovno presojo. Ugovor ima smisel, če ne ponavlja le nestrinjanja, temveč prinaša nove ali bolje urejene dokaze, na primer:

zdravniško dokumentacijo o poteku zdravljenja in trajnih posledicah,
mnenje izvedenca ustrezne stroke,
neodvisno cenitev škode na vozilu, nepremičnini ali drugi stvari,
fotografije, posnetke in izjave prič,
račune in druga dokazila o stroških in izpadu dohodka.

V praksi se prav z neodvisno cenitvijo ali izvedenskim mnenjem pogosto izkaže, da je bila prvotna ocena zavarovalnice prenizka. Dobro pripravljen ugovor lahko pripelje do nove, višje ponudbe že pred sodnim postopkom.

Primer: zavarovalnica po prometni nesreči prizna le kratkotrajne bolečine, ker v dokumentaciji ni zapisa o nadaljnjem zdravljenju. Oškodovanec predloži izvide fizioterapije in mnenje specialista o omejeni gibljivosti rame. Zavarovalnica na tej podlagi ponudbo ponovno preuči in jo zviša.

Pogajanja, poravnava ali tožba

Če zavarovalnica po ugovoru ponudi dogovor, je treba ponudbo pred podpisom skrbno preveriti, saj poravnava praviloma pomeni, da nadaljnjih zahtevkov iz istega dogodka ni več mogoče uveljavljati. Več o tem v prispevku Zavarovalnica vam je ponudila poravnavo: kdaj jo podpisati.

Če dogovor ni mogoč, ostane tožba zoper zavarovalnico. O višini odškodnine, zlasti za nepremoženjsko škodo, takrat odloči sodišče, praviloma na podlagi izvedenskega mnenja.

Pazite na roke

Med pogajanji z zavarovalnico roki tečejo. Odškodninske terjatve zastarajo, pri zavarovalnih razmerjih pa veljajo tudi posebni zastaralni roki, ki so lahko krajši od splošnih. Določene roke za prijavo škode in druga ravnanja vsebuje tudi polica. Zamujen rok lahko zahtevek dokončno onemogoči, ne glede na to, kako utemeljen je po vsebini. Zato je treba roke preveriti že ob prvi zavrnitvi in ne šele, ko pogajanja zastanejo.

Kje se spori najpogosteje zapletejo

Sporne točke se razlikujejo glede na vrsto zavarovanja:

pri premoženjskih zavarovanjih največkrat obseg kritja in višina škode;
pri avtomobilskem in odgovornostnem zavarovanju odgovornost za nastanek škode in vzročna zveza;
pri nezgodnem in zdravstvenem zavarovanju opredelitev dogodka in ocena trajnih posledic.

Skupno vsem je, da je odločilna dokumentacija, zbrana čim bližje nastanku dogodka. Kar ni bilo zapisano ali fotografirano takrat, je kasneje težko dokazati.

Kaj prinesti na posvet

zavarovalno polico in splošne pogoje,
odločitev zavarovalnice o zavrnitvi ali njeno cenitev,
prijavo škode in dokumentacijo o škodnem dogodku (zapisnik, fotografije, izjave prič),
zdravniško dokumentacijo ali izvedenska poročila,
dokazila o stroških in izpadu dohodka,
dosedanjo korespondenco z zavarovalnico.

Pogosta vprašanja

Ali je zavrnitev zavarovalnice dokončna?

Ne. Odločitev zavarovalnice je njeno stališče kot nasprotne stranke. Nanjo se je mogoče odzvati z ugovorom in dodatnimi dokazi, če dogovor ni mogoč, pa o zahtevku odloči sodišče.

Ali se splača naročiti lastno cenitev?

Pogosto da, zlasti kadar je sporna višina škode. Neodvisna cenitev ali izvedensko mnenje je eden najmočnejših argumentov v ugovoru in kasneje tudi v sodnem postopku.

Ali med pogajanji roki mirujejo?

Ne smete se zanašati na to. Pogajanja z zavarovalnico sama po sebi ne pomenijo, da zastaranje ne teče. Roke je treba spremljati ves čas.

Kaj, če zavarovalnica ponudi nižji znesek kot poravnavo?

Ponudbo pred podpisom preverite. S podpisom poravnave se praviloma odpoveste nadaljnjim zahtevkom iz istega dogodka, tudi če se posledice kasneje izkažejo za hujše.

Ali potrebujem odvetnika?

Ni obvezno, je pa pogosto smiselno, saj zavarovalnica pri presoji zahtevka sodeluje s strokovnjaki. Več v prispevku Zakaj je pri uveljavljanju odškodnine smiselno imeti odvetnika.

Kako vam lahko pomagam

Pregledam odločitev zavarovalnice, polico in dokumentacijo, ugotovim pravi razlog zavrnitve in ocenim realno višino zahtevka. Pripravim ugovor z dodatnimi dokazi, vodim pogajanja z zavarovalnico in vas po potrebi zastopam v sodnem postopku, pri čemer ves čas pazim na roke.

Več o tem področju: Odškodnine

Uroš Verbovšek, odvetnik

Prispevek je splošne informativne narave in ne pomeni pravnega nasveta za konkretno zadevo.